使　 用 　許 　可
小教委第　   　号

スポーツ広場使用許可申請書

年　　　月　　　日　
　小菅村教育委員会　様

　　次のとおり使用を申請します。
申請者	
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
	
使用日時	 自　　　　　　　年　　 月　　 日　　 時　　 分 から
 至　　　　　　　年　　 月　　 日　　 時　　 分 まで	　　時間　　分 	
集合予定人員	　　　　　　　　　人	使　用　地　区	池尻　・　中組	
【備考】

	
【使用料金】

	日中・・・30分……210円　１時間……420円
夜間照明（池尻）・・・30分……890円　１時間……1,780円
夜間照明（中組）・・・30分……630円　１時間……1,260円
※料金は30分単位で計算する。	
※村外の使用者は当該使用料の２倍の額とする。
※日中は午前６時から日没まで、夜間照明は日没から午後１０時までとする。
※使用時間には準備及び原状回復の時間を含む。
※施設を毀損した場合は原形に復すべく損害額を賠償しなければならない。