使　 用 　許 　可
小教委第　   　号

小菅村体育館使用許可申請書

年　　　月　　　日　
　小菅村教育委員会　様

　　次のとおり使用を申請します。
申請者	
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
	
使用日時	 自　　　　　　　年　　 月　　 日　　 時　　 分 から
 至　　　　　　　年　　 月　　 日　　 時　　 分 まで	　　時間　　分 	
集合予定人員	　　　　　　　　　　　人	
【備考】

	
【使用料金】

	１時間……630円	
※村外の使用者は当該使用料の３倍の額とする。
※使用時間は午前８時から午後１０時までとする。
※使用時間には準備及び原状回復の時間を含む。
※施設を毀損した場合は原形に復すべく損害額を賠償しなければならない。