使　 用 　許 　可
小教委第　   　号

様式第１号（第５条関係）

公民館使用許可申請書

年　　　月　　　日　
　小菅村教育委員会　様

　　次のとおり使用を申請します。
申請者	住所
団体名
氏名
電話	
使用目的		
使用日時	 自　　　　　　　年　　 月　　 日　　 時　　 分 から
 至　　　　　　　年　　 月　　 日　　 時　　 分 まで	　　時間　　分 	
集合予定人員	大人	
　　　　　　　　人	入場料徴収等	有・無　　　　　　　　　円	
	高校生以下	
　　　　　　　　人			
使　用　施　設　	使用の有無	冷暖房使用	小　　計	
４階講堂（800円/１時間）	有・無	有・無	円　	
３階キッチン（300円/１時間）	有・無	有・無	円　	
３階カンファレンスホール（500円/１時間）	有・無	有・無	円　	
ミーティングルーム１（100円/１時間）	有・無	有・無	円　	
ミーティングルーム２（200円/１時間）	有・無	有・無	円　	
トレーニングルーム（100円/１時間）	有・無	有・無	円　	
	合　計	円　	
【備考】

【備え付けの設備等の使用品目】	【後納払の希望】
請求書　　・　　納付書	

【備考】
〇使用時間は、午前９時から午後１０時までとします。
※使用時間を超えた場合は１時間につき当該使用料の５割の額を加算します。
　※使用時間には準備及び原状回復の時間も含みます。
　※冷暖房使用料は３００円／時間を当該使用料に加算します。

【備考】
〇使用時間は、午前９時から午後１０時までとします。
※使用時間を超えた場合は１時間につき当該使用料の５割の額を加算します。
　※使用時間には準備及び原状回復の時間も含みます。
　※冷暖房使用料は３００円／時間を当該使用料に加算します。